Askep Striktur Urethrae

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    Konsep Dasar Medis

1.      Pengertian

Striktur uretra adalah suatu kondisi penyempitan lumen uretra. Striktur uretra menyebabkan gangguan dalam berkemih, mulai dari aliran berkemih yang kecil sampai tidak dapat mengeluarkan urine keluar dari tubuh. (Muttaqin.A, 2011, hal 232)

Striktur uretra adalah penyempitan atau penyumbatan dari lumen uretra sebagai akibat dari pembentukan jaringan fibrotic (jaringan parut pada uretra dan / atau pada daerah peri uretra).(Nursalam, 2008 , hal 85)

2.      Anatomi dan fisiologi

a.       Anatomi sistem perkemihan

1.      Ginjal

Ginjal merupakan organ peka yang mudah rusak sewaktu ditangani. Organ ini terletak di ruang retroperitoneum setinggi vertebra torakalis ke-12 sampai lumbal ke-3. Fungsi ginjal adalah menyaring kotoran dari darah. Ginjal berbentuk kacang polong dan memiliki 3 bagian. Bagian luar adalah korteks, bagian tengah adalah medulla mengandung piramida – piramida ginjal. Pada piramida ginjal, darah disaring dan urine dibentuk. Beberapa piramida ginjal menyatu membentuk kaliks minor dan mayor. Kaliks mayor menyatu dan membentuk pelvis ginjal, yang merupakan ujung proksimal terbesar dari ureter. Vena dan arteri renalis masuk melalui hilus ginjal, suatu bagian konkaf yang terletak di atas ureter.

2.      Ureter

Merupakan pipa panjang dengan dinding yang sebagian besar terdiri atas otot polos. Organ ini menghubungkan setiap ginjal dengan kandung kemih dan berfungsi sebagai pipa untuk menyalurkan urine. Ureter memiliki panjang 27 sampai 30 cm dengan garis tegah 4 sampai 5 mm. ureter menghubungkan ginjal ke kandung kemih. Kontraksi peristaltik ureter mendorong urine dari ginjal ke kandung kemih.

Dinding ureter terdiri dari tiga lapisan jaringan yaitu:

a.       Lapisan terluar adalah lapisan fibrosa

b.      Lapisan tengah adalah muskularis longitudinal ke arah dalam dan otot polos sirkular ke arah luar.

c.       Lapisan terdalam epithelium mukosa yang mensekresi selaput mukus pelindung.

3.      Vesika urinaria (kandung kemih)

Kandung kemih (buli-buli – bladder ) merupakan sebuah kantong yang terdiri atas otot halus, berfungsi menampung urine. Dalam kandung kemih terdapat beberapa lapisan jaringan otot yang paling dalam, memanjang ditengah dan yang melingkar yang disebut detrusor, berfungsi untuk mengeluarkan urine bila terjadi kontraksi. Pada dasar kandung kemih terdapat lapisan tengah jaringan otot berbentuk lingkaran bagian dalam atau disebut sebagai otot lingkar yang berfungsi untuk menjaga saluran antara kandung kemih dan uretra, sehingga uretra dapat menyalurkan urine dari kandung kemih ke luar tubuh.

4.      Uretra

Uretra merupakan organ yang berfungsi menyalurkan urine ke bagian luar. Berukuran panjang 13,7 – 16,2 cm pada pria dan terdiri atas tiga bagian, yaitu prostat, selaput membran dan bagian yang berongga (ruang). Pada wanita, uretra memiliki panjang 3,7 – 6,2 cm dan hanya berfungsi sebagai tempat menyalurkan urine ke bagian luar tubuh. Seluruh saluran kemih tersebut dilapisi membran mukosa, dimulai dari meatus uretra sampai menuju ginjal. Meskipun mikroorganisme secara normal tidak ada yang bisa melewati uretra bagian bawah, namun membran mukosa ini secara terus – menerus akan memberikan sesuatu yang baik sebagai media pertumbuhan beberapa patogen dan untuk penyebab infeksi.  (Hidayah. Alimul, 2006, hal 81)

5.      Interna /Eksterna

a.       Interna

Alat sistem perkemihan bagian dalam yaitu : ginjal dimana merupakan organ retroperitoneal, terdiri atas ginjal sebelah kanan dan kiri tulang punggung. Ureter merupakan perpanjangan tubular berpasangan dan berotot dari pelvis ginjal yang merentang sampai kandung kemih. Kandung kemih merupakan sebuah kantong yang terdiri atas otot halus, berfungsi menampung urine.

b.      Eksterna

Alat sistem perkemihan yang paling luar adalah uretra dimana pada laki – laki sebagai tempat pengaliran urine dan sistem reproduksi, pada laki – laki dan wanita sebagai tempat menyalurkan urine ke bagian luar tubuh.

b.      Fisiologi

1.      Ginjal

Fungsi ginjal yaitu mengeluarkan zat – zat toksik atau racun, mempertahankan keseimbangan cairan, mempertahankan keseimbangan kadar asam – basa dari dari cairan tubuh, mempertahankan keseimbangan garam – garam dan zat – zat lain dalam tubuh, mengeluarkan sisa metabolisme hasil akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak, mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya.

Tiga tahap pembentukan urine:

1.      Filtrasi glomerular (penyaringan)

Pembentukan kemih dimulai dengan filtrasi (penyaringan) plasma pada glomerulus, seperti kapiler tubuh lainnya, kapiler glomerulus secara relatif inpermiabel terhadap protein plasma yang besar dan cukup permeabel terhadap air dan larutan yang lebih kecil seperti elektrolit, asam amino glukosa dan sisa nitrogen.

2.      Reabsorbsi (penyerapan)

Zat – zat difiltrasikan ginjal dibagi tiga bagian yaitu: non elektrolit, elektrolit dan air. Setelah filtrasi langkah kedua adalah reabsorbsi selektif zat – zat tersebut kembali lagi, yang sudah difiltrasi.

3.      Sekresi (pengeluaran)

Sekresi (pembuangan urine) tubular melibatkan transfor aktif molekul – molekul dari aliran darah melalui tubulus kedalam fitrat. Banyak substansi yang di sekresi tidak terjadi secara alamiah dalam tubuh (misalnya penisilin). Substansin yang secara alamiah terjadi dalam tubuh termasuk asam urat dan kalium serta ion – ion hidrogen.

2.      Ureter

Ureter menghubungkan ginjal ke kandung kemih. Kontraksi peristaltik ureter mendorong urine dari ginjal ke kandung kemih. Pasokan darah ureter berasal dari pembulu darah renalis, gonad, aorta, iliaka komunis dan iliaka interna. Susunan saraf otonom pada dinding ureter member kesan aktifitas peristaltik, dimana kontraksi berirama berasal dari pemacu proksimal yang mengendalikan transport halus dan efisien bagi urine dari pelvis renalis ke kandung kemih.

3.      Vesika Urinaria (kandung kemih)

Kandung kemih merupakan suatu kantong berongga di rongga panggul, di belakang simfisis pubis. Fungsi organ ini adalah menahan air kemih sampai dikeluarkan. Kandung kemih mempunyai tiga muara, yaitu dua ureter dan satu muara uretra. Sebagian besar dinding kandung kemih tersusun oleh otot polos yang disebut muskulus destrusor. Di dinding kandung kemih terdapat scratsch reseptor yang akan bekerja memberikan stimulus sensasi berkemih. Vesika urinaria dapat menimbulkan rangsangan saraf bila berisi kurang lebih 250 – 450 cc (pada orang dewasa) dan 200 – 250 cc (pada anak - anak)

Fungsi kandung kemih antara lain:

1.      Sebagai tempat penyimpanan urine sebelum meninggalkan tubuh.

2.      Kandung kemih berfungsi mendorong urine keluar tubuh dengan bantuan uretra.

Proses berkemih (mictio, mycturition, voiding atau urination)  adalah proses pengosongan kandung kemih (vesika urinaria). Proses ini dimulai dengan terkumpulnya urine dalam vesika urinaria yang merangsang saraf – saraf sensorik dalam dinding vesika urinaria (bagian resptor). Mekanisme berkemih terjadi karena vesika urinaria berisi urine yang dapat menimbulkan rangsangan, melalui medulla spinalis dihantarkan ke pusat pengontrol berkemih yang terdapat di korteks serebral, kemudian otak memberikan impuls / rangsangan melalui medulla spinalis ke neuromotoris di daerah sakral, serta terjadi koneksi otot detrusor dan relaksasi otot sfingter internal.

Komposisi urine :

a.       Air (96%)

b.      Larutan (4%)

1.      Larutan organik

Urea, ammonia, keratin, ucud acid.

2.      Larutan anorganik

Natrium (sodium), klorida, kalium (potasium), sulfat, magnesium dan fosfor. Natrium klorida merupakan garam anorganik yang paling banyak.

4.      Uretra

Uretra adalah saluran kecil yang dapat mengembang, berjalan dari kandung kemih sampai keluar tubuh. Fungsinya menyalurkan urine dari tubuh, sebagai tempat pengeluaran urine dan sebagai tempat  pengeluaran sperma saat ejakulasi pada laki – laki. (Hidayah.Alimul, 2006, hal 81)

3.      Etiologi

Kongenital, uretritis gonore atau non gonore,ruptur  uretra anterior atau posterior serta iatrogenik maupun bukan. Pada wanita umumnya disebabkan karena radang kronis, biasanya wanita tersebut berusia di atas 40 tahun dengan sistitis berulang (Mansjoer.A, 2000, hal 236)

Striktur uretra dapat disebabkan oleh setiap radang kronik atau cedera. Radang karena gonore merupakan penyebab penting tetapi radang lain yang kebanyakan di sebabkan penyakit kelamin lain. Kebanyakan striktur terletak di pars membranasea walaupun juga terdapat di tempat lainInfeksi, trauma internal maupun eksternal pada uretra, kelainan bawaan (Nursalam, 2008 , hal 85)

Penyebab umum dari suatu penyempitan uretra adalah akibat traumatik atau iatrogenik. Penyebab lain adalah inflamasi, proses keganasan dan kelainan bawaan pada uretra. (Muttaqin.A, 2011,  hal 232)

4.      Insiden

Striktur uretra masih merupakan masalah yang sering ditemukan pada bagian negara tertentu. Striktur uretra lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita. Karena uretra pada wanita lebih pendek dan jarang terkena infeksi. Segala sesuatu yang melukai uretra dapat menyebabkan striktur. Orang dapat terlahir dengan striktur uretra meskipun hal itu jarang terjadi. (Muttaqin.A, 2011,  hal 232)

5.      Patofisiologi

Lesi pada epitel uretra atau putusnya kontinuitas, baik oleh proses infeksi maupun akibat trauma, akan menimbulkan terjadinya reaksi peradangan dan fibroblastic. Iritasi dan urine pada uretra akan mengundang reaksi fibroblastic yang berkelanjutan dan proses fibrosis makin menghebat sehingga terjadilah penyempitan bahkan penyumbatan dari lumen uretra serta aliran urine mengalami hambatan dengan segala akibatnya. Ekstravasasi urine pada uretra yang mengalami lesi akan mengundang terjadinya peradangan periuretra yang dapat berkembang menjadi abses periuretra dan terbentuk fistula uretrokutan (lokalisasi pada penis, perineum dan / atau skrotum). (Nursalam, 2008, hal 85)

6.      Manifestasi Klinik

Keluhan: kesulitan dalam berkemih, harus mengejan, pancaran mengecil, pancaran bercabang dan menetes sampai retensi urine. Pembengkakan dan getah / nanah di daerah perineum, skrotum dan terkadang timbul bercak darah di celana dalam. Bila terjadi infeksi sistemik penderita febris, warna urine bisa keruh.(Nursalam, 2008, Hal 86)

Gejala dan tanda striktur biasanya mulai dengan hambatan arus kemih dan kemudian timbul sindrom lengkap obstruksi leher kandung kemih seperti digambarkan pada hipertrofia prostat. Striktur akibat radang uretra sering agak luas dan mungkin multiple. (Smeltzer.C,2002, hal 1468)

7.      Tes Diagnostik

a.       Laboratoriun

Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk pelengkap pelaksanaan pembedahan. Selain itu, beberapa dilakukan untuk mengetahui adanya tanda –tanda infeksi melalui pemeriksaan urinalisis dan kultur urine

b.      Uroflowmetri

Uroflowmetri adalah pemeriksaan untuk menentukan kecepatan pancaran urine. Volume urine yang dikeluarkan pada waktu miksi dibagi dengan lamanya proses miksi. Kecepatan pancaran urine normal pada pria adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25 ml/detik. Bila kecepatan pancaran kurang dari harga normal menandakan adanya obstruksi.

c.       Radiologi

Diagnosis pasti dibuat dengan uretrografi sehingga dapat melihat letak penyempitan dan besarnya penyempitan uretra. Untuk mengetahui lebih lengkap mengenai panjang striktur adalah dengan sistouretrografi yaitu memasukkan bahan kontras secara antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. Dengan pemeriksaan ini, panjang striktur dapat diketahui sehingga penting untuk perencanaan terapi atau operasi. (Muttaqin.A, 2011 hal 234 )

8.      Penatalaksanaan Medik

Pada pasien yang datang dengan retensio urine harus dilakukan sistostomi kemudian baru dilakukan pemeriksaan uretrografi untuk mengetahui adanya striktur uretra. Pada pasien dengan infiltrat urine atau abses dilakukan insisi, sistostomi baru kemudian dilakukan uretrografi. Bila panjang striktur uretra lebih dari 2 cm atau terdapat fistula uretrokutan atau residif dapat dilakukan uretroplasty. Bila panjang striktur kurang dari 2 cm dan tidak ada fistel maka dilakukan bedah endoskopi dengan alat sachse. Untuk striktur uretra anterior dapat dilakukan otis uretrotomie. Pada wanita pengobatannya dengan dilatasi, bila cara tersebut gagal bisa dilakukan otis uretrotomie. (Mansjoer.A, 2002, hal 237)

9.     Pencegahan

Elemen penting dalam pencegahan adalah menangani infeksi uretral dengan tepat. Pemakaian kateter uretral untuk drainase dalam waktu lama harus di hindari dan perawatan menyeluruh harus dilakukan pada setiap jenis uretral termasuk kateter. (Smeltzer.C, Suzanne, 2002, hal 1468)

B.     Konsep Dasar Keperawatan

1.      Pengkajian

a.       Sirkulasi

Tanda: Peningkatan tekanan darah (efek pembesaran ginjal)

b.      Makanan dan cairan

Gejala: anoreksia, mual, muntah, penurunan berat badan.

c.       Eliminasi

Gejala: penurunan aliran urine, ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih dengan lengkap, dorongan dan frekuensi berkemih.

Tanda: adanya massa / sumbatan pada uretra.

d.      Nyeri / kenyamanan : Nyeri suprapubik

e.       Keamanan  : Demam

f.       Penyuluhan pembelajaran

(Marilynn E. Doengoes, 2000 hal 672)

2.      Diagnosa Keperawatan

Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi kaperawatan untuk mengurangi, menghilangkan atau mencegah masalah kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.

Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian keperawatan, menjelaskan status kesehatan, masalah aktual, maupun resiko yang dapat di prioritaskan. Adapun diagnosa keperawatan yang di kemukakan oleh Marilynn E. Doenges (2000, hal695) yang  lazim muncul pada klien dengan striktur uretra antara lain:

a.       Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan post op sistostomi.

b.      Gangguan pola eliminasi BAK berhubungan dengan post op sistostomi.

c.       Resiko volume cairan berlebih berhubungan dengan larutan irigasi kandung kemih diabsorbsi.

d.      Resiko infeksi, hemoragi berhubungan dengan pembedahan.

e.       Resiko disfungsi seksual berhubungan dengan penyakitnya (striktur)

f.       Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi informasi.

3.      Rencana Keperawatan

Setelah diagnosa ditegakkan, maka langkah selanjutnya adalah menyusun rencana kaperawatan untuk meminimalisir masalah tersebut. Adapun rencana keperawatan untuk masing – masing diagnosa antara lain:

a.       Diagnosa I

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan post op sistostomi.

Tujuan:

Pasien mengatakan perasaanya lebih nyaman

Intervensi keperawatan:

Tabel. 1 Diagnosa I

No	Intervensi	Rasional
1 2 3 4 5 6	Kaji tingkat nyeri dan skala nyeri. Pantau tanda – tanda vital. Ajarkan dan anjurkan teknik relaksasi nafas dalam. Berikan lingkungan tenang dan kurangi rasa penuh stress. Berikan tindakan kenyamanan, misalnya: pijitan atau kompres dingin. Penatalaksanaan obat analgetik	1.      Membantu mengkaji kebutuhan metabolik untuk intervensi selanjutnya. 2.      Peningkatan tanda – tanda vital merupakan indikasi terjadi peningkatan rasa nyeri 3.      Membantu dalam merelaksasikan otot – otot yang tegang sehingga nyeri dapat di minimalisir. 4.      Meningkatkan istirahat dan kemampuan koping. 5.      Meminimalkan rasa nyeri yang dirasakan. 6.      Analgetik dapat memblok pusat nyeri.

b.      Diagnosa II

Gangguan pola eliminasi BAK berhubungan dengan post op sistostomi.

Tujuan:

Tidak terjadi gangguan pola eliminasi BAK

Intervensi keperawatan:

Tabel. 2 Diagnosa II

No	Intervensi	Rasional
1 2 3 4	Pantau output urine dan karakteristik. Pertahankan irigasi kemih yang konstan selama 24 jam. Mengusahakan intake cairan Setelah kateter diangkat, terus memantau gejala – gejala gangguan pola eliminasi BAK	1.      Mendeteksi gangguan pola eliminasi BAK secara dini 2.      Mencegah bekuan darah menyumbat aliran urine. 3.      Melancarkan aliran urine. 4.      Mendeteksi dini gangguan pola eliminasi BAK.

c.       Diagnosa III

Resiko volume cairan berlebih berhubungan dengan larutan irigasi kandung kemih diabsorbsi.

Tujuan:

Gejala – gejala dini intoksikasi air secara dini dikenal.

Intervensi keperawatan:

Tabel. 3 Diagnosa III

No	Intervensi	Rasional
1 2 3 4	Observasi tanda – tanda vital Lihat membran mukosa; kaji turgor kulit dan pengisian kapiler. Awasi masukan dan pengeluaran; catat warna urine / konsentrasi, berat jenis. Berikan cairan peroral atau parenteral sesuai anjuran dan lanjutkan dengan diet sesuai toleransi.	1.      Tanda yang membantu mengidentifikasi fluktuasi volume intravaskuler. 2.      Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler. 3.      Penurunan haluan urine pekat dengan peningkatan berat jenis di duga dehidrasi / kebutuhan peningkatan cairan. 4.      Menurunkan iritasi gaster / muntah untuk meminimalkan kehilangan cairan.

d.      Diagnosa IV

Resiko infeksi, hemoragi berhubungan dengan pembedahan.

Tujuan:

Tidak terjadi infeksi, perdarahan minim.

Intervensi keperawatan:

Tabel. 4 Diagnosa IV

No	Intervensi	Rasional
1 2 3 4 5	Pemantauan warna urine darah merah segar bukan merah tua beberapa jam setelah bedah baru. Penyuluhan kepada pasien agar mencegah maneuver valsavah. Mencegah pemakaian termometer rektal, pemeriksaan rektal atau huknah sekurang – kurangnya 1 kali seminggu. Mempertahankan teknik aseptik dari sistem drainase urine, irigasi bila perlu saja. Mengusahakan intake yang banyak.	1.      Warna urine berubah dari merah segar menjadi merah tua pada hari ke-2 dan ke-3 setelah operasi. 2.      Dapat mengiritasi, pada periode ini pasca bedah akibat tekanan. 3.      Dapat menimbulkan perdarahan 4.      Meminimalkan resiko masuknya kuman yang bisa menyebabkan infeksi. 5.      Dapat menurunkan resiko infeksi

e.       Diagnosa V

Resiko disfungsi seksual berhubungan dengan penyakitnya (striktur).

Tujuan:

Fungsi seksual dapat dipertahankan.

Intervensi keperawatan:

Tabel. 5 Diagnosa V

No	Intervensi	Rasional
1 2	Memberikan intervensi kepada pasien bahwa dalam berhubungan seksual, pengeluaran sperma akan melalui lumen buatan. Memberikan informasi menurut kebutuhan. Kemungkinan kembali tingkat fungsi seperti semula, kejadian ejakulasi retrograde	1.      Klien mengatakan perubahan fungsi seksual. 2.      Kurang pengetahuan dapat membangkitkan cemas dan berdampak disfungsi seksual

f.       Diagnosa VI

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi informasi.

Tujuan:

Pasien menguraikan pantangan kegiatan serta kebutuhan berobat jalan.

Intervensi keperawatan:

Tabel. 6 Diagnosa VI

No	Intervensi	Rasional
1 2 3 4 5	Kaji tingkat pendidikan keluarga klien Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien. Jelaskan pada keluarga klien tentang penyakit melalui pendidikan kesehatan. Beri kesempatan pada keluarga untuk menanyakan hal yang belum dimengerti. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan pada klien.	1.      Memberikan gambaran mengenai derajat pendidikan keluarga klien. 2.      Penjelasan yang di berikan sesuai dengan kebutuhan klien. 3.      Meningkatkan pengetahuan klien tentang penyakit yang di derita. 4.      Memberikan klien perasaan untuk diperhatikan oleh perawat. 5.      Meningkatkan kemandirian keluarga juga dapat mengerti tentang tindakan yang dilakukan

(Marilynn E. Doenges, 2000, hal 660)

4.      Implementasi

Dalam melaksanakan rencana tersebut harus diperlukan kerja sama dengan tim kesehatan yang lain, keluarga klien dan klien sendiri.

Hal – hal yang perlu diperhatikan:

a.       Kebutuhan dasar klien

b.      Dasar dari tindakan.

c.       Kemampuan perseorangan, keahlian / keterampilan dan perawatan.

d.      Sumber dari keluarga dan klien sendiri.

e.       Sumber dari instansi terkait.

5.      Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan (Doenges E.Marilynn, 2000, hal 10). Evaluasi ditujukan:

a.       Menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak.

b.      Melakukan pengkajian ulang atas apa yang tidak dilakukan.